Vorname  *

Nachname  *

Straße  *

Postleitzahl  *

Ort  *

Email  *

Telefon  *

Entspricht Abholadresse?  * 1 : : ja Ja  1 : : nein Nein 

Abholadresse

Herd/ Backofen 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

Waschmaschine/ Trockner 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

Geschirrspüler 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5 

Kühl-, Gefriergeräte 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

Fernseher/ Monitor 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

PC /Laptop/ Drucker 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5 

Bettgestell/ Springrahmen 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

Kinderwagen/ Sportkarre 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

Bügelbrett/ Wäscheständer 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

Fahrrad/- teile 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

PKW-Reifen ohne Felgen 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4 

Schrank/ Kommode/ Truhe 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

Couch/ Sofa/ Liege 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

Sessel/ Stühle/ Hocker 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

Tisch/ Schreibtisch 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

Bettgestell/ Lattenrost/ Matratzen 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

Küchenspüle/ Arbeitsplatte 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

Teppiche/ Fußbodenbeläge 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

Gartenmöbel 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

Kleinmöbel/ Kisten/ Koffer 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

Federbetten 1 : : 0 0  1 : : 1 1  1 : : 2 2  1 : : 3 3  1 : : 4 4  1 : : 5 5  1 : : 6 6 

Sonstiges

Bemerkungen